Via Santa Bona n°. 116 – 31100 Treviso Tel: 0422-235044 Cel. 348-2688123

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RICHIESTA DI ISCRIZIONE

_l_ Sottoscritto/a______________________________________________________________

nato/a a_____________________________ Il ______________________________________

residente in ____________________ in via/Piazza __________________________ n°. _____

Tel.  casa __________________ Cell. ______________________ Tel Ufficio _______________

E-mail personale ______________________ E-mail Ufficio  _____________________________

C H I E D E

L’ammissione in qualità di socio Ordinario/Junior [1] all’Associazione teatrale denominata

“LA COMPAGNIA DEI PAPA”; dichiara inoltre di aver preso visione dello Statuto dell’Associazione

e di accettarne in toto ogni sua parte.

Allega alla presente copia delle ricevute di versamento in CCP n°. ____________________

della quota di iscrizione e della quota associativa annuale.

Treviso li ________________________                                                 FIRMA

__________________

In caso di minore firma di chi esercita la patria potestà

                                                                                                               FIRMA

                                                                                                          _____________________

__________________________________________________________________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI:

Con la presente, il sottoscritto acconsente  che i propri dati personali  forniti nella presente richiesta di iscrizione, siano trattati

nel rispetto del  Codice della privacy (art. 4 D.Lgs. 196/03),

Treviso li ________________________                                                                                                             FIRMA

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